Реконструктивная хирургия рубцовых контрактур и деформаций

Наиболее частыми осложнениями глубоких ожогов являются рубцовые контрактуры суставов и деформации сегментов конечностей. Контрактура – ограничение движений в суставе в одной или нескольких плоскостях. Бывают контрактуры сгибательные, разгибательные, приводящие, смешанные и другие. Все послеожоговые контрактуры являются дерматогенными (кожными). Однако при поражении глубоких анатомических структур или вовлечении их в воспалительный процесс, в образовании контрактуры могут присутствовать сухожильный, мышечный, костный, суставной или несколько сразу компоненты.

Профилактика и лечение контрактур начинается с консервативной терапии до стабилизации (отсутствия воспаления) рубцов. Хирургическое лечение может проводится с 4 месяца после травмы, но это зависит от уровня воспалительной реакции в рубцах, метода кожной пластики, возраста ребенка. Раннее начало лечения необходимо для предупреждения нарушений роста пораженного сегмента в связи с физиологическим ростом ребенка.

Хирургическое лечение

Во всех случаях рубцовых контрактур применяется рассечение рубца по определенной схеме или его иссечение с кожной пластикой. Любой вид пластики предусматривает формирование непрямого операционного шва. Для пластического закрытия дефектов используются различные лоскуты в зависимости от тканей, входящих в их состав и способа питания. Различают свободный кожный трансплантат в состав которого входят эпидермис и дермальный слой кожи. Бывают тонкими, средней толщины, толстые и полнослойные. Питание таких лоскутов в течение 4-5 сут осуществляется диффузно за счет плазмы ложа на которое помещен трансплантат. В дальнейшем в лоскут врастают сосуды из ложа. Использование свободных трансплантатов это наиболее простой способ устранения дефекта, однако быстрое его рубцовое перерождение снижает функциональный и особенно косметический результат лечения. Лоскутная пластика предусматривает формирование лоскутов, включающих как саму дерму, так и подлежащие слои. Кожно-жировые лоскуты включают кожу и подкожную клетчатку. Питание осуществляется за счет случайных сосудов, попавших в лоскут. Кожно-фасциальные лоскуты включают кожу и собственную фасцию. Такие лоскуты имет лучшее питание за счет сохраненного надфасциального сосудистого сплетения. Кожно-мышечные лоскуты включают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, сосуды которой осуществляют питание лоскута. Кожно-мышечно-костные лоскуты включают кожу, мышцу и костный фрагмент и используется для замещения костных дефектов.

Используются следующие виды кожной пластики.

Свободная пластика

Раневые дефекты закрываются свободными кожными трансплантатами различной толщины, взятыми с помощью дерматома.

Пластика местными тканями

Z – образная пластика. Предусматривает рассечение рубцового тяжа вдоль и формирование на боковых его скатах кожно-жировых лоскутов с углами от 30 до 60 в зависимости от длины рубца. Путем последующего перемещения полученных лоскутов закрывается дефект с образованеим нелинейного Z – образного шва.

М – образная пластика. На одном из менее рубцово измененном скате тяжа формируется лоскут в виде буквы М с основанием расположенным подальше от рубца. После рассечения или иссечения рубца функциональную поверхность закрывают полученным лоскутом.

Пластика транециевидным лоскутом. На рубцовом скате формируют лоскут в виде трапеции основанием к рубцу. Сам рубец рассекают в виде вилки и сформированным лоскутом закрывают образовавшуюся рану.

Лоскутная пластика

При дефиците местных тканей для закрытия кожных дефектов используются полнослойные лоскуты с подлежащими образованиями из близлежащих или отдаленных участков тела. Как правило такие лоскуты имеют питающие их сосуды и помещаются на дефект путем транспозиции (перемещения) на ножке вместе с сосудами или как свободный с применением микрососудистого шва для восстановления питания.

Клинические примеры